主持人 徐遠(yuǎn)志 :
各位網(wǎng)友,，大家好。歡迎訪問(wèn)撫州市人民政府門戶網(wǎng)站,，參加在線訪談活動(dòng),，我是主持人徐遠(yuǎn)志。今天,，我們?yōu)榇蠹艺?qǐng)來(lái)了市醫(yī)保局副局長(zhǎng)周磊,、市醫(yī)保局基金監(jiān)管科副科長(zhǎng)舒芬兩位同志做客《在線訪談》節(jié)目現(xiàn)場(chǎng)，圍繞基金監(jiān)管同參與守好群眾“救命錢”這一主題就如何做好基金監(jiān)管工作與我們進(jìn)行交流,。周局長(zhǎng),，舒科長(zhǎng)你們好！先跟大家打個(gè)招呼吧。
撫州市醫(yī)保局副局長(zhǎng) 周磊 :
主持人好,，各位網(wǎng)友好,，很高興能在這里，和大家一起圍繞基金監(jiān)管同參與,，守好群眾“救命錢”這一主題與大家就醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作進(jìn)行交流，首先要感謝大家對(duì)撫州市醫(yī)保事業(yè)的關(guān)心和支持,，也歡迎大家積極為撫州市醫(yī)保事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提出寶貴建議和意見(jiàn),。
撫州市醫(yī)保局基金監(jiān)管科副科長(zhǎng) 舒芬 :
大家好！
主持人 徐遠(yuǎn)志 :
感謝周局長(zhǎng),，舒科長(zhǎng)做客《在線訪談》節(jié)目現(xiàn)場(chǎng),，在和網(wǎng)友互動(dòng)交流之前，先請(qǐng)周局長(zhǎng)給我們介紹一下?lián)嶂菔嗅t(yī)?；鸨O(jiān)管的一些基本情況,。
撫州市醫(yī)保局副局長(zhǎng) 周磊 :
近年來(lái)，市委,、市政府持續(xù)高度重視,，把醫(yī)療保障工作作為重要的民生工程融入我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大局。市醫(yī)保局全面貫徹市委市政府的決策部署,，緊緊圍繞讓人民群眾看好病,、少花錢、少跑腿這個(gè)惠民目標(biāo),，著力建設(shè)多層次的醫(yī)療保障體系,。推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)一體化建設(shè)，加快“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)協(xié)同發(fā)展,。大力深化醫(yī)療保障制度改革,，抓好醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管國(guó)家試點(diǎn)、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)和醫(yī)保支付方式改革兩項(xiàng)省級(jí)試點(diǎn),。創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，持續(xù)釋放以零容忍態(tài)度打擊欺詐騙保等違法行為的強(qiáng)烈信號(hào),，在維護(hù)人民群眾健康權(quán)益,、減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)、推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等方面持續(xù)發(fā)力,。我局始終將醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為醫(yī)保工作的生命線，把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槌霭l(fā)點(diǎn),，堅(jiān)持綜合監(jiān)管體系建設(shè),。出臺(tái)了撫州市醫(yī)保基金監(jiān)管“三位一體”工作機(jī)制提升監(jiān)管能力的實(shí)施細(xì)則和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理辦法,綜合運(yùn)用日常監(jiān)管,、專項(xiàng)整治、飛行檢查,、智能監(jiān)管等多種手段,，構(gòu)筑點(diǎn)線面全方位、多層次的監(jiān)管格局,。聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)藥品耗材,、虛假就醫(yī),、倒賣醫(yī)保藥品等行為，多部門聯(lián)動(dòng)開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治,。暢通舉報(bào)投訴渠道,，提高獎(jiǎng)勵(lì)金額。聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員,，引導(dǎo)全民積極主動(dòng)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，形成了群防群治,、齊抓共管的良好氛圍,。2023年，我市現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共2752家,，檢查率100%,，追回醫(yī)保基金8533.44萬(wàn)元,，暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)40家,，解除協(xié)議23家，行政處罰177家,、罰款1193.9萬(wàn)元,，監(jiān)管工作成效穩(wěn)居全省第一方陣。
主持人 徐遠(yuǎn)志 :
從剛才周局長(zhǎng)的介紹中,，我們感覺(jué)得到市醫(yī)保局對(duì)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的高度重視。舒科長(zhǎng),，請(qǐng)您簡(jiǎn)單介紹一下目前我市醫(yī)保局是如何開(kāi)展基金監(jiān)管工作的,？
撫州市醫(yī)保局基金監(jiān)管科副科長(zhǎng) 舒芬 :
近年來(lái)，我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作取得了一定成效,，但也面臨著新情況新挑戰(zhàn)。隨著城市化進(jìn)程加快、人口流動(dòng)成為常態(tài),，跨區(qū)域異地就醫(yī)總?cè)舜?、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)?；鹬Ц额~度的不斷上升等,，都對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管工作帶來(lái)較大挑戰(zhàn),。我們也在緊緊圍繞健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制,，多措并舉，精準(zhǔn)發(fā)力,，切實(shí)筑牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管防線。主要從以下四個(gè)方面加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作：一是強(qiáng)化源頭治理,。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法信息公開(kāi),、執(zhí)法全過(guò)程記錄,、重大執(zhí)法決定法制審核、集體審議等制度,。推行“雙隨機(jī),、一公開(kāi)”監(jiān)管，規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法,，確保監(jiān)督檢查公開(kāi)公平公正,。充分運(yùn)用日常稽核檢查,、行政執(zhí)法檢查,、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、社會(huì)監(jiān)督等多種手段,，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立全方位,、一體化的基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制,。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度,，進(jìn)一步完善跨部門聯(lián)合檢查,、聯(lián)合懲戒，逐步形成一案多查,、一案多處的工作機(jī)制,，形成醫(yī)?；鸨O(jiān)管合力。二是強(qiáng)化智能監(jiān)控,。推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管創(chuàng)新試點(diǎn)建設(shè)，利用“鷹眼”視頻監(jiān)控完善我市醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控,。通過(guò)細(xì)化規(guī)則、優(yōu)化模塊形成對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)事前,、事中監(jiān)控,，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保服務(wù)行為的事后審核,，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾,；建立大數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及基金監(jiān)管分析應(yīng)用模塊，對(duì)基金支出進(jìn)行全方位,、立體化的監(jiān)測(cè)預(yù)警；注重日?；伺c實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控聯(lián)動(dòng),，通過(guò)大數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，以線上線下相結(jié)合的方式,，有針對(duì)性開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查,，實(shí)現(xiàn)全鏈條監(jiān)管。三是強(qiáng)化信用監(jiān)管,。推動(dòng)我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系省級(jí)試點(diǎn)建設(shè)，將醫(yī)?；鹗褂眯袨榧{入信用管理體系,。通過(guò)失信名單公示、加大檢查頻次等失信懲戒措施,，結(jié)合協(xié)議管理,、行政處罰、司法監(jiān)察,、追責(zé)問(wèn)責(zé),、公開(kāi)曝光等懲處手段，堅(jiān)持“零容忍”,，對(duì)失信機(jī)構(gòu)形成合圍之勢(shì),，對(duì)涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任。四是強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督,。目前的欺詐騙保行為“點(diǎn)多面廣鏈條長(zhǎng),、行為隱秘監(jiān)管難”,，亟需社會(huì)力量共同參與基金監(jiān)管，共同維護(hù)基金安全,，盡快形成“共建,、共治、共享”的局面,。我局也邀請(qǐng)了人大代表,、政協(xié)委員、新聞媒體等社會(huì)各界作為社會(huì)監(jiān)督員共同參與,，切實(shí)提升我市基金監(jiān)管水平,，打擊欺詐騙保行為。
主持人 徐遠(yuǎn)志 :
通過(guò)兩位的介紹,，我們了解到做好基金監(jiān)管工作是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩豁?xiàng)十分重要的工作。周局長(zhǎng),，請(qǐng)您從工作的角度淺談下大家如何共同維護(hù)好我們的醫(yī)?；鸢踩?
撫州市醫(yī)保局副局長(zhǎng) 周磊 :
規(guī)范使用醫(yī)?；?，需要靠大家的同題共答、同向發(fā)力,、同頻共振,，也正切合了我們今年基金監(jiān)管宣傳月活動(dòng)的主題“基金監(jiān)管同參與，守好群眾‘救命錢’”,。一是注重部門聯(lián)動(dòng),，凝聚基金安全共識(shí)。習(xí)近平總書記多次就打擊欺詐騙保,、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鞒鲋匾尽⒅甘?，強(qiáng)調(diào)要建立和強(qiáng)化常態(tài)監(jiān)管機(jī)制,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。今年的國(guó)務(wù)院政府工作報(bào)告明確提出了要強(qiáng)化醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管,，3月“兩高一部”即最高人民法院、最高人民檢察院,、公安部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題指導(dǎo)意見(jiàn)》,，進(jìn)一步明確醫(yī)保騙保犯罪的定罪處罰和法律適用等。為此,，按照市委,、市政府的要求,，今年5月由我局牽頭，聯(lián)合衛(wèi)健,、市場(chǎng)監(jiān)管,、公安、財(cái)政等部門開(kāi)展了針對(duì)我市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng),，針對(duì)誘導(dǎo)住院,、冒名就醫(yī)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目,、空刷套刷醫(yī)保憑證,、倒買倒賣藥品等騙取醫(yī)保基金行為進(jìn)行重點(diǎn)打擊,，取得了良好的成效,，部門齊抓共管的局面初步形成。二是注重宣傳引導(dǎo),，筑牢基金安全防線,。宣傳教育是規(guī)范醫(yī)保基金使用,、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩挠行问剑彩腔貞?yīng)群眾期盼的重要舉措,。全市各級(jí)醫(yī)保部門始終堅(jiān)持全覆蓋檢查和常態(tài)化宣傳兩手抓、兩促進(jìn),，在連續(xù)開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月春雷行動(dòng)的基礎(chǔ)上，今年我市醫(yī)保還推出了全新的宣傳活動(dòng)——我承諾,，我守信,。這些都旨在發(fā)揮宣傳引導(dǎo)作用，通過(guò)全方位,、立體式的宣傳發(fā)動(dòng),，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)基金安全的良好氛圍，推動(dòng)醫(yī)?；鸱€(wěn)健可持續(xù)運(yùn)行,。接下來(lái)，按照省醫(yī)保局工作布置,，我局將進(jìn)一步加大基金監(jiān)管力度,，開(kāi)展專項(xiàng)整治。始終不渝的做好引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照工作要求,，嚴(yán)格做好本機(jī)構(gòu)的自查整改,，建立完善內(nèi)部自查管理機(jī)制,，將違規(guī)行為與年度考核掛鉤，健全引導(dǎo)主動(dòng)規(guī)范機(jī)制,，筑牢基金安全的防護(hù)線,。三是注重全面參與，爭(zhēng)當(dāng)基金安全衛(wèi)士,。在做好宣傳指導(dǎo)的基礎(chǔ)上,，我局始終緊緊圍繞“基金監(jiān)管同參與，守好群眾救命錢”的主題,，全市各級(jí)醫(yī)保部門堅(jiān)決扛牢監(jiān)管責(zé)任,，積極發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)作用，嚴(yán)厲懲處違法違規(guī)行為,，努力守好人民群眾的救命錢,、保命錢，鼓勵(lì)動(dòng)員全社會(huì)參與基金安全守護(hù)保衛(wèi)戰(zhàn),，爭(zhēng)當(dāng)基金安全的守護(hù)者,。我們也希望所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者切實(shí)履行自我管理的主體責(zé)任，嚴(yán)格規(guī)范診療,，強(qiáng)化行業(yè)自律,，養(yǎng)成守規(guī)自覺(jué)，努力讓每一分救命錢都用在刀刃上,。廣大參保人員能積極主動(dòng)擔(dān)起社會(huì)監(jiān)督,，從我做起，自覺(jué)抵制并檢舉各類欺詐騙保行為,，為筑牢醫(yī)?；鸱雷o(hù)線貢獻(xiàn)力量。
主持人 徐遠(yuǎn)志 :
聽(tīng)完周局長(zhǎng)和舒科長(zhǎng)的介紹,，大家對(duì)于我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的情況應(yīng)該有了一定的了解。接下來(lái)我們把機(jī)會(huì)交給網(wǎng)友,，看看大家有什么問(wèn)題交流,。有網(wǎng)友提問(wèn)哪些行為屬于欺詐騙保行為?主要有哪幾種處罰方式？
撫州市醫(yī)保局基金監(jiān)管科副科長(zhǎng) 舒芬 :
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”,，任何違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為,，損害的都是全體參保人的權(quán)益,，必須堅(jiān)決予以打擊。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四章法律責(zé)任章節(jié)，對(duì)存在欺詐騙保行為的公職人員,、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及工作人員,、參保人員及其他主體，醫(yī)療保障部門將依法予以行政處罰或移送相關(guān)責(zé)任部門,，涉嫌違法犯罪的,，將移送公安部門處理。欺詐騙保行為的典型表現(xiàn)主要分為三類：一是以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員為主體,。主要是通過(guò)虛記藥品和診療項(xiàng)目,、偽造醫(yī)療文書、虛假進(jìn)貨發(fā)票,、虛構(gòu)診療服務(wù),、編造住院治療材料、冒用參保人員醫(yī)?？?、虛假報(bào)銷發(fā)票等——以假充真。對(duì)于這類主體的欺詐騙保我們可處以退回醫(yī)?；?，處騙取基金2倍以上至5倍以下的罰款，并責(zé)令整改,，中止或解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,。二是參保人員及其他個(gè)人為主體。主要是將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用或者冒名使用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī),、購(gòu)藥,；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金,、實(shí)物或者獲得其他非法利益,；通過(guò)偽造、變?cè)?、涂改醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)藥發(fā)票重復(fù)報(bào)銷或?qū)⒉荒軋?bào)銷的項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷,。對(duì)于這類主體的欺詐騙保我們可處以退回醫(yī)?；穑瑫和Ｆ溽t(yī)保結(jié)算3至12個(gè)月,，處騙取基金2倍以上至5倍以下的罰款,。三是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員為主體。主要是經(jīng)辦人員利用職務(wù)便利,，在內(nèi)控制度不完善的情況下,，通過(guò)偽造、變?cè)?、涂改醫(yī)學(xué)文書,、會(huì)計(jì)憑證等,，內(nèi)外勾結(jié)等方式騙取醫(yī)保基金支出,。對(duì)于這類主體的欺詐騙保我們可處以退回醫(yī)?；穑庲_取基金2倍以上至5倍以下的罰款,，對(duì)相關(guān)主管人員和責(zé)任人依法給予處分,。在今年二月底“兩高一部”聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題指導(dǎo)意見(jiàn)》后，“兩高”還發(fā)布了《關(guān)于依法懲治醫(yī)保騙保犯罪典型案例》,，里面都是一些典型的醫(yī)保騙保案例,，讓大家可以對(duì)醫(yī)保騙保行為有更加具象化的了解。
主持人 徐遠(yuǎn)志 :
感謝舒科長(zhǎng)的回答,，還有網(wǎng)友問(wèn)到：如何舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨椋绻e報(bào)的問(wèn)題查實(shí),，可以獲得獎(jiǎng)勵(lì)嗎,？這個(gè)問(wèn)題繼續(xù)請(qǐng)舒科長(zhǎng)來(lái)作答。
撫州市醫(yī)保局基金監(jiān)管科副科長(zhǎng) 舒芬 :
為有效調(diào)動(dòng)舉報(bào)者的積極性,，發(fā)動(dòng)社會(huì)力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《江西省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，如果您舉報(bào)的情況滿足被獎(jiǎng)勵(lì)條件,，根據(jù)不同情形,，可獲得最高20萬(wàn)元的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額。
主持人 徐遠(yuǎn)志 :
我們今天的《在線訪談》重點(diǎn)圍繞基金監(jiān)管同參與,，守好群眾“救命錢”這一主題,，就我市醫(yī)保基金監(jiān)管工作進(jìn)行了交流,，讓大家對(duì)醫(yī)保的基金監(jiān)管工作有了更好的了解,。由于時(shí)間關(guān)系，今天就跟大家交流到這里,，再次感謝市醫(yī)保局副局長(zhǎng)周磊,，市醫(yī)保局基金監(jiān)管科舒芬做客我們的《在線訪談》欄目。如果各位還想更深入地了解撫州市醫(yī)保局相關(guān)工作,，可以關(guān)注江西撫州醫(yī)保微信公眾號(hào),，通過(guò)智能咨詢欄目進(jìn)行咨詢和交流。最后，感謝各位網(wǎng)友對(duì)我市醫(yī)保事業(yè)的關(guān)心和支持,。再見(jiàn),！
撫州市醫(yī)保局副局長(zhǎng) 周磊 :
謝謝大家，再見(jiàn),！
撫州市醫(yī)保局基金監(jiān)管科副科長(zhǎng) 舒芬 :
再見(jiàn),！